O tratamento deve ser baseado nas recomendações fornecidas na seção de Abordagem terapêutica;
A monitorização do tratamento deve ser feita através de resposta clínica, o que inclui avaliação de exames laboratoriais gerais e radiografias de tórax seriadas (em caso de hemorragia alveolar), e dos níveis de anticorpos anti-MBG;
O tratamento deve ser feito inicialmente com plasmaférese
associado a pulsoterapia com Metilprednisolona e Ciclofosfamida:
As demais alternativas ficam reservadas para pacientes com contraindicação ou ausência de resposta.
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Em geral, o tratamento é feito em ambiente hospitalar, sendo frequentemente necessária internação em leito de terapia intensiva.
Cuidados com o uso de Metilprednisolona:
Descartar processos infecciosos agudos;
Atenção para PA e glicemia.
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Cuidados com o uso de Ciclofosfamida:
Realizar hemogramas pré-infusão e no nadir (10-14 dias após);
Não infundir, se leucometria ≤ 3.000;
Orientar hidratação adequada;
Discutir risco de infertilidade;
Prevenção de infertilidade em mulheres:
Leuprorrelina
3,75 mg SC mensal, 2 semanas antes da Ciclofosfamida;
Sempre associar
Ondansetrona
8 mg EV antes da infusão;
Efeitos colaterais:
Náuseas e vômitos (frequentes), infertilidade (mais frequente com idades mais avançadas), cistite hemorrágica (rara), câncer de bexiga (raro);
Em casos com paciente em hemodiálise, fazer a dose no dia em que não será realizada a diálise:
Caso esteja em HD diária, infundir, de preferência, logo após a última sessão;
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Caso não seja possível, realizar a infusão até 12 horas antes do início da próxima sessão de HD.
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Cuidados com o uso de Rituximabe:
Todo paciente deve ser rastreado para infecções, com sorologias para HIV, HBV, HCV e sífilis, bem como para tuberculose, através da história de contato com bacilífero, radiografia de tórax e PPD/IGRA;
Pacientes com contato prévio com o vírus da hepatite B, mesmo que apresentem anti-HBs em títulos elevados, devem receber profilaxia para reativação viral:
Para mais informações, acesse Reativação de HBV com imunossupressores.
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É necessária a dosagem seriada de IgM, IgG e IgA para avaliar a necessidade de reposição de imunoglobulina (em casos de infecções de repetição), visto que o Rituximabe se associa à hipogamaglobulinemia;
Se o paciente estiver recebendo plasmaférese diária, deve-se aplicar primeira dose de Rituximabe após 7 dias de plasmaférese e corticoide:
Esse cuidado é importante visto que a plasmaférese pode remover o Rituximabe da circulação;
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Após período de 48 horas, outros 7 dias de plasmaférese podem ser realizados, após os quais é administrada a segunda dose de Rituximabe.
Se o paciente estiver recebendo plasmaférese em dias alternados, o Rituximabe deve ser administrado imediatamente após a plasmaférese, o que permitirá tempo para a ligação do Rituximabe às células B antes da próxima sessão;
Pré-medicação:
Associação:
I.
Paracetamol
(500 ou 750 mg/comprimido) 750 mg VO.
+
II.
Metilprednisolona
100 mg EV em 30 minutos.
+
III.
Difenidramina
50 mg EV ou
Prometazina
25 mg IM.
Administração:
Frasco com 500 mg/50 mL (10 mg/mL):
Diluir o volume de dois frascos em um volume total de 500 mL (2 mg/mL). Iniciar a infusão em 50 mg/hora (25 mL/hora);
Após 30 minutos, aumentar a velocidade de infusão em 50 mg/hora (25 mL/hora) a cada 30 minutos até o máximo de 400 mg/hora (200 mL/hora);
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Na 2ª infusão de cada ciclo, iniciar com 100 mg/hora (50 mL/hora) e aumentar 100 mg/hora (50 mL/hora) a cada 30 minutos até 400 mg/hora (200 mL/hora).
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Cuidados com o uso de Micofenolato de mofetila:
Exames laboratoriais em 1 mês, inicialmente; após, a cada 3 meses;
Efeitos colaterais:
Náuseas, vômitos, diarreia e dor abdominal (frequentes), leucopenia, hepatotoxicidade.
Dieta e Hidratação
Dieta oral livre, conforme aceitação:
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Caso haja risco de intubação orotraqueal, manter com dieta zero e considerar dieta enteral via SNE.
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Manter oferta hídrica por via oral ou
SF 0,9%
30-40 mL/kg EV de 24/24 horas:
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Aumentar ou reduzir volume conforme estado de hidratação;
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Hemorragia alveolar pode cursar com choque hipovolêmico:
Realizar bólus de SF 0,9% 20-30 mL/kg EV, se o paciente for fluidorresponsivo.
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Tratamento Farmacológico
1.
Retirada anticorpos circulantes.
Escolha uma das opções:
Plasmaférese (1ª escolha):
Indica-se para casos com creatinina ≥ 5,7 mg/dL, em hemodiálise ou com hemorragia alveolar; deve ser sempre prescrita por hematologista ou nefrologista com treinamento específico. Em geral, recomenda-se trocas diárias de 4 litros por duas a três semanas; a albumina é administrada como fluido de reposição, exceto em pacientes submetidos a biópsia renal recente ou com hemorragia alveolar, em que 1-2 L de plasma fresco congelado devem substituir a albumina para repor também fatores de coagulação;
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Imunoglobulina intravenosa humana
2 g/kg (dose total) EV, divididos em 3-5 dias. Infusão lenta ao longo de 2 horas (velocidade habitual de infusão: 4 mL/kg/hora). Indicada quando a plasmaférese não estiver disponível.
2.
Pulsoterapia com corticoide:
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Metilprednisolona
15-30 mg/kg (dose máxima: 1.000 mg) EV de 24/24 horas, por 3-5 dias. Diluir em 250 mL de SF 0,9% ou SG 5%. Infundir EV em 2 horas:
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Após a pulsoterapia, prescrever
Prednisona
ou
Prednisolona
1 mg/kg/dia, com redução conforme remissão da doença até retirada em cerca de 6 meses;
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Profilaxia:
Ivermectina
200 microgramas/kg, dose única, sempre deve ser realizada antes da pulsoterapia.
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3.
Terapia imunossupressora.
Escolha uma das opções:
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Ciclofosfamida (1ª escolha)
(50 mg/comprimido). Dose:
2 mg/kg VO 24/24 horas. Geralmente, mantém-se o uso por 3 meses. Caso os níveis de anticorpos anti-MBG não sejam substancialmente reduzidos, pode-se manter por até 6 meses;
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Ciclofosfamida (1ª escolha):
Dose: 750-1.000 mg/m
2
de superfície corporal + SF 0,9% ou SG 5% 250 mL EV. Pode ser repetida mensalmente, por 6 meses, mas não há consenso com relação à duração. Infundir em 1 hora:
Nos casos de injúria renal aguda, iniciar com doses mais baixas de
Ciclofosfamida
500 mg/m
2
e aumentar conforme necessidade, acompanhando a leucometria.
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Rituximabe
(500 mg/50 mL) Dose: 1.000 mg EV nas semanas 0 e 2:
Realizar pré-medicação conforme descrito em orientações ao prescritor;
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Micofenolato de mofetila
(500 mg/comprimido) 2-3 g/dia. Iniciar com 1 comprimido de 12/12 horas, com aumento de 1 comprimido de 12/12 horas por semana, até alcançar a dose pretendida (2-3 g/dia):
Em caso de intolerância gastrintestinal, o Micofenolato de mofetila pode ser substituído pelo
Micofenolato de sódio
(equivalência: 500 mg de Micofenolato de mofetila = 360 mg de Micofenolato de sódio).
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Profiláticos e Sintomáticos
1.
Analgésico e antitérmico:
Se presença de dor ou febre ≥ 37,8 °C. Escolha uma das opções:
Dipirona sódica
(500 mg/mL) 500-1.000 mg EV até de 6/6 horas;
Dipirona sódica
gotas
(500 mg/mL) 40 gotas até de 6/6 horas;
Dipirona sódica
500-1.000 mg até de 6/6 horas;
Paracetamol gotas
(200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
Paracetamol
500-750 mg VO até de 6/6 horas.
2.
Antiemético:
Se presença de náuseas e/ou vômitos.
Escolha uma das opções:
Metoclopramida
(10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluídos em água destilada, até de 8/8 horas;
Metoclopramida
(4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
Metoclopramida
10 mg VO de 8/8 horas;
Ondansetrona
(2 mg/mL) 4-8 mg até de 8/8 horas;
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Ondansetrona
(4 ou 8 mg/cp) 4-8 mg até de 8/8 horas.
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Cuidados
Considerar curva térmica.
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Verificar sinais vitais.
Durante infusão do corticoide, verificar PA a cada 30 minutos.
Avaliar débito urinário e balanço hídrico.
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