Orientações ao Prescritor

• Os ajustes das medicações devem ser realizados de modo a se atingir o alvo de INR programado para o paciente;
• No caso de evento venoso, o alvo de INR é entre 2-3;
• Caso o paciente apresente o INR abaixo do alvo, deve-se realizar a ponte com Enoxaparina 1 mg/kg SC de 12/12 horas até que o INR retorne ao alvo programado;
• O melhor horário para tomada da Varfarina é às 18 horas, para que o médico possa verificar o resultado de um INR solicitado de urgência antes que o paciente tenha tomado a dose do dia (e, assim, seja capaz de realizar os ajustes terapêuticos necessários);
• Cuidado com as interações medicamentosas e alimentares da Varfarina;
• O uso rotineiro de anticoagulantes orais diretos ( Dabigatrana, Rivaroxabana, Apixabana e Edoxabana ) não deve ser feito na síndrome antifosfolípide (SAF), especialmente para pacientes com eventos venosos recorrentes, eventos arteriais, presença de anticoagulante lúpico ou tripla positividade.

Tratamento Farmacológico

1. Antagonista da vitamina K (alvo de INR 2-3):
• Varfarina sódica (2,5-5 mg/comprimido) 2,5-5 mg/dia VO, às 18 horas (2 horas após a última refeição). Realizar ajustes das doses a cada 3-5 dias (10%-20% da dose total semanal por vez), até que se alcance o INR entre 2-3.

Orientações ao Prescritor

• Evento venoso refratário: Consiste na ocorrência de novo evento venoso na vigência de INR dentro do alvo programado (INR entre 2-3); [cms-watermark]
  
• Os ajustes das medicações devem ser realizados de modo a se atingir o alvo de INR programado para o paciente;
• No caso de evento venoso recorrente, o alvo de INR é:
  • Entre 2-3: Esquemas terapêuticos com ácido acetilsalicílico ; [cms-watermark]
  • Entre 3-4: Esquemas terapêuticos sem ácido acetilsalicílico ;
    
  • Em caso de nova recorrência com esses alvos, considerar INR entre 3-4 + ácido acetilsalicílico (Esquema C).
    
• Caso o paciente apresente o INR abaixo do alvo, deve-se realizar a ponte com Enoxaparina 1 mg/kg SC de 12/12 horas até que o INR retorne ao alvo programado;
  
• Para eventos trombóticos recorrentes, acesse o item "Terapias Adicionais para Eventos Recorrentes";
• O melhor horário para tomada da Varfarina é às 18 horas, para que o médico possa verificar o resultado de um INR solicitado de urgência antes que o paciente tenha tomado a dose do dia (e, assim, seja capaz de realizar os ajustes terapêuticos necessários);
• Cuidado com as interações medicamentosas e alimentares da Varfarina ;
• O uso rotineiro de anticoagulantes orais diretos ( Dabigatrana, Rivaroxabana, Apixabana e Edoxabana ) não deve ser feito na SAF, especialmente para pacientes com eventos venosos recorrentes, eventos arteriais e tripla positividade.
  

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas, conforme necessidade clínica:

Esquema A: Associação:

I. Antagonista de vitamina K (alvo de INR 2-3).
+
II. Ácido acetilsalicílico 100 mg/dia VO, no almoço.

Opção de antagonista da vitamina K (I):
• Varfarina sódica (2,5 -5 mg/comprimido) 2,5-5 mg/dia VO, às 18 horas (2 horas após a última refeição). Realizar ajustes das doses a cada 3-5 dias (10%-20% da dose total semanal por vez), até que se alcance o INR entre 2-3.

Esquema B: Antagonista da vitamina K (alvo de INR 3-4):

• Varfarina sódica (2,5-5 mg/comprimido) 2,5-5 mg/dia VO, às 18 horas (2 horas após a última refeição). Realizar ajustes das doses a cada 3-5 dias (10%-20% da dose total semanal por vez), até que se alcance o INR entre 3-4.

Esquema C: Recorrência de evento venoso em uso dos esquemas A ou B + INR no alvo programado. Associação:

I. Antagonista de vitamina K (alvo de INR 3-4).
+
II. Ácido acetilsalicílico 100 mg/dia VO, no almoço.

Opção de antagonista da vitamina K (I):

• Varfarina sódica (2,5-5 mg/comprimido) 2,5-5 mg/dia VO, às 18 horas (2 horas após a última refeição). Realizar ajustes das doses a cada 3-5 dias (10%-20% da dose total semanal por vez), até que se alcance o INR entre 3-4.

Esquema D: Recorrência de evento venoso apesar do uso dos esquemas acima descritos + INR no alvo programado OU incapacidade de anticoagulação com antagonistas da vitamina K: Monoterapia:

• Enoxaparina 1 mg/kg SC de 12/12 horas.

Orientações ao Prescritor

• Os ajustes das medicações devem ser realizados de modo a se atingir o alvo de INR programado para o paciente;
• No caso de evento arterial, o alvo de INR é entre 2-3 + á cido acetilsalicílico , ou INR entre 3-4 sem á cido acetilsalicílico ;
• Caso o paciente apresente o INR abaixo do alvo, deve-se realizar a ponte com Enoxaparina 1 mg/kg SC de 12/12 horas até que o INR retorne ao alvo programado;
  
• O melhor horário para tomada da Varfarina é às 18 horas, para que o médico possa verificar o resultado de um INR solicitado de urgência antes que o paciente tenha tomado a dose do dia (e, assim, seja capaz de realizar os ajustes terapêuticos necessários);
• Cuidado com as interações medicamentosas e alimentares da Varfarina ;
• O uso rotineiro de anticoagulantes orais diretos ( Dabigatrana, Rivaroxabana, Apixabana e Edoxabana ) não deve ser feito na SAF, especialmente para pacientes com eventos venosos recorrentes, eventos arteriais e tripla positividade.
  

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas:

Esquema A: Associação:

I. Antagonista de vitamina K (alvo de INR 2-3).
+
II. Ácido acetilsalicílico 100 mg/dia VO, no almoço.

Opção de antagonista da vitamina K (I):
• Varfarina sódica (2,5-5 mg/comprimido) 2,5-5 mg/dia VO, às 18 horas (2 horas após a última refeição). Realizar ajustes das doses a cada 3-5 dias (10%-20% da dose total semanal por vez), até que se alcance o INR entre 2-3.

Esquema B: Antagonista da vitamina K (alvo de INR 3-4):

• Varfarina sódica (2,5-5 mg/comprimido) 2,5-5 mg/dia VO, às 18 horas (2 horas após a última refeição). Realizar ajustes das doses a cada 3-5 dias (10%-20% da dose total semanal por vez), até que se alcance o INR entre 3-4.

Orientações ao Prescritor

• Evento arterial refratário: C onsiste na ocorrência de novo evento arterial na vigência de INR dentro do alvo programado (INR entre 2-3 + á cido acetilsalicílico , ou entre 3-4 sem ácido acetilsalicílico ); [cms-watermark]
  
• Os ajustes das medicações devem ser realizados de modo a se atingir o alvo de INR programado para o paciente;
• No caso de evento arterial recorrente, o alvo de INR é entre 3-4 com ácido acetilsalicílico . Em caso de nova recorrência com esses alvos, considerar Enoxaparina SC em doses terapêuticas;
• Caso o paciente apresente o INR abaixo do alvo, deve-se realizar a ponte com Enoxaparina 1 mg/kg SC de 12/12 horas até que o INR retorne ao alvo programado;
  
• Para eventos trombóticos recorrentes, acesse o item "Terapias Adicionais para Eventos Recorrentes";
• O melhor horário para tomada da Varfarina é às 18 horas, para que o médico possa verificar o resultado de um INR solicitado de urgência antes que o paciente tenha tomado a dose do dia (e, dessa forma, seja capaz de realizar os ajustes terapêuticos necessários);
• Cuidado com as interações medicamentosas e alimentares da Varfarina ;
• O uso rotineiro de anticoagulantes orais diretos ( Dabigatrana, Rivaroxabana, Apixabana e Edoxabana ) não deve ser feito na SAF, especialmente para pacientes com eventos venosos recorrentes, eventos arteriais e tripla positividade.
  

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas:

Esquema A: Associação:

I. Antagonista de vitamina K (alvo de INR 3-4).
+
II. Ácido acetilsalicílico 100 mg/dia VO, no almoço.

Opção de antagonista da vitamina K (I):

• Varfarina sódica (2,5 -5 mg/comprimido) 2,5-5 mg/dia VO, às 18 horas (2 horas após a última refeição). Realizar ajustes das doses a cada 3-5 dias (10%-20% da dose total semanal por vez), até que se alcance o INR entre 3-4.

Esquema B: Recorrência de evento arterial apesar do uso do esquema A + INR no alvo programado OU Incapacidade de anticoagulação com antagonistas da vitamina K: Monoterapia:

• Enoxaparina 1 mg/kg SC de 12/12 horas.

Orientações ao Prescritor

• O tratamento da paciente com SAF gestacional deve levar em conta o fenótipo por ela apresentado (SAF trombótica ou SAF gestacional isolada);
• SAF gestacional isolada: Utiliza-se Enoxaparina em doses profiláticas + ácido acetilsalicílico (Esquema A);
  • A Enoxaparina profilática deve ser mantida até 6 semanas após o parto para prevenção de eventos trombóticos no puerpério;
  • Após esse período, a paciente deve fazer uso de Ácido acetilsalicílico 100 mg/dia, continuamente, para a profilaxia primária de eventos trombóticos;
  • Lembrar que o ácido acetilsalicílico deve ser suspenso conforme a programação do parto. [cms-watermark]
• SAF trombótica durante a gestação (independentemente de eventos gestacionais): utilizam-se Enoxaparina em doses terapêuticas + ácido acetilsalicílico (Esquema B). O á cido acetilsalicílico deve ser suspenso conforme a programação do parto:
  • Manter a Enoxaparina terapêutica até 6 semanas após o parto; [cms-watermark]
  • Na indicação de Enoxaparina terapêutica por evento trombótico prévio, a paciente deve retomar o tratamento de acordo com o fenótipo apresentado (para mais informações, acesse as seções anteriores);
    
  • Evidências atuais sugerem que a Varfarina possa ser utilizada durante a amamentação, visto que a passagem pelo leite é mínima e não parece causar efeitos deletérios no recém-nascido.
    
• O uso de antagonistas da vitamina K é contraindicado durante a gestação. Desse modo, a anticoagulação deve ser realizada com a Enoxaparina SC ;
• O ácido acetilsalicílico é importante na prevenção do risco de pré-eclâmpsia (bastante elevado na SAF).

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas, conforme apresentação clínica:

Esquema A: Prevenção de eventos gestacionais em SAF gestacional: Associação:

I. Enoxaparina 1 mg/kg SC de 24/24 horas.
+
II. Ácido acetilsalicílico 100 mg VO de 24/24 horas. [cms-watermark]

Esquema B: Prevenção de eventos gestacionais em SAF trombótica: Associação:

I. Enoxaparina 1 mg/kg SC de 12/12 horas.
+
II. Ácido acetilsalicílico 100 mg VO de 24/24 horas. [cms-watermark]

Orientações ao Prescritor

• Esse tópico se refere exclusivamente a pacientes com SAF gestacional isolada que apresentou recorrência de morbidade gestacional apesar da terapia adequada;
• Para tratamento da paciente com SAF trombótica que se encontra em período gestacional, acesse o item "Evento Gestacional";
• Caso o paciente apresente perdas gestacional apesar do uso da terapia otimizada, considere introduzir as medicações apresentadas no item "Terapias Adicionais para Eventos Recorrentes";
• Indicado associação de Enoxaparina em dose terapêutica associada ao ácido acetilsalicílico;
• O á cido acetilsalicílico deve ser suspenso conforme a programação do parto;
• Manter a Enoxaparina terapêutica até 6 semanas após o parto:
  
  • Na indicação da Enoxaparina terapêutica por recorrência de evento obstétrico, após esse período inicial de 6 semanas, a paciente deve fazer uso de ácido acetilsalicílico 100 mg VO de 24/24 horas, continuamente, para prevenção primária de eventos trombóticos. [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico

Realizar medicações conforme "Orientações ao Prescritor":
1. Enoxaparina (40 mg/0,4 mL) 1 mg/kg SC de 12/12 horas. [cms-watermark]
2. Ácido acetilsalicílico (100 mg/comprimido) 100 mg VO de 24/24 horas. [cms-watermark]
   

Orientações ao Prescritor

• O tratamento do evento trombótico agudo na SAF envolve a anticoagulação parenteral, até que se atinjam os níveis programados de INR com o uso de a ntagonistas da vitamina K;
• Utilizar o a ntagonista de vitamina K conforme descrição nas seções anteriores e suspender a anticoagulação parenteral quando o INR estiver no alvo por duas dosagens consecutivas (com intervalo de 24 horas). Considerar associação de ácido acetilsalicílico conforme descrição nas seções anteriores;
• Se necessidade de reversão da anticoagulação por sangramento grave, utilizar sulfato de protamina ;
  
• A indicação de ácido acetilsalicílico em associação varia conforme a apresentação clínica (veja seções anteriores);
• O tratamento de cada evento trombótico deve ser adequado à sua etiologia. Para mais informações, acesse:
  • AVE isquêmico;
    
  • Síndrome coronariana com supra de ST;
    
  • Síndrome coronariana sem supra de ST;
    
  • Trombose venosa profunda;
    
  • Tromboembolismo pulmonar.
    

Dieta e Hidratação

1. Dieta oral livre, conforme aceitação.

2. SF 0,9% 20-30 mL/kg EV de 24/24 horas. Essa cota pode ser dividia entre ingestão hídrica diária, conforme via oral disponível:

• Glicose hipertônica 50% 200 mL. Em caso de dieta zero, distribuir as ampolas entre os frascos utilizados no item 2.

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas ou associe-os conforme apresentação clínica:

Esquema A: Anticoagulação parenteral. Manter até atingir INR na faixa-alvo. Escolha uma das opções:

• Heparina não fracionada (2.500 unidades/5 mL) 5 mL + SF 0,9 % 245 mL (concentração: 100 unidades/mL). Dose de ataque de 80 unidades/kg EV. Dose de manutenção de 18 unidades/kg/hora EV, em BI:
  • Controle pelo PTTa, mantido 1,5-2 vezes o valor normal. [cms-watermark]
• Enoxaparina (40 mg/0,4 mL) 1 mg/kg SC de 12/12 horas.

Esquema B: Antagonista de vitamina K.
• Varfarina sódica (2,5-5 mg/comprimido) 2,5-5 mg/dia VO, às 18 horas (2 horas após a última refeição). Realizar ajustes das doses a cada 3-5 dias (10%-20% por vez), até que se atinja o INR entre 2-3.

Esquema C: Reversão de anticoagulação. Em pacientes com sangramentos ativos maiores devido a anticoagulação. Escolha uma das opções:
• Sulfato de protamina (50 mg/5 mL/5.000 unidades). Infundir sem diluição, na velocidade máxima de 5 mg/minuto:
  
  • Se HNF: 1 mL de Protamina neutraliza 1.000 unidades de HNF (dose máxima: 50 mg/5 mL);
  • Se HBPM: 1 mg de Protamina para cada 1 mg de Enoxaparina (neutraliza 50% da atividade). Associar plasma fresco congelado.
• Plasma fresco congelado: [cms-watermark]
  
  • Se sangramento ativo com INR elevado, evitar uso de vitamina K na SAF (risco de precipitar novos eventos trombóticos após queda do INR). Dar preferência para plasma fresco congelado até controle do sangramento e ajuste da dose de Varfarina. [cms-watermark]

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8 °C. Escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluídos em água destilada, até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
  

3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
• Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas pela manhã;
• Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  
• Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

Cuidados

1. Oximetria de pulso. [cms-watermark]
2. Oxigenoterapia conforme oximetria de pulso.
   
3. Glicemia capilar (HGT) pré e pós-prandial, em pacientes que tenham indicação e estejam se alimentando, ou de 6/6 horas, naqueles com indicação e que estejam em dieta zero:
   
   • Os intervalos podem ser aumentados ou reduzidos, conforme a necessidade, ou mesmo ser facultativos. [cms-watermark]
4. Glicose hipertônica 50% 40 mL EV, caso HGT < 70 mg/dL. [cms-watermark]