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Fibrilação Atrial

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Prescrição Ambulatorial

Orientações ao Prescritor

    Recomendação:
  • Para pacientes que sejam intolerantes ou possam sofrer com os efeitos colaterais de drogas antiarrítmicas, para aqueles assintomáticos, ou que não desejam ou não podem se submeter à ablação de arritmia por cateter, a terapia de controle de frequência e anticoagulação é uma opção razoável.

Para mais informações, acesse Fibrilação Atrial (FA): Controle do ritmo ou da frequência?

    Doença renal crônica:
  • Pacientes com doença renal crônica em estágio final ou em diálise devem ser preferencialmente anticoagulados com Varfarina ou Apixabana (em dose reduzida de 2,5 mg de 12/12 horas); [cms-watermark]
  • Em casos de doença renal em estágios mais leves, outros anticoagulantes diretos podem ser utilizados, com ajuste adequado da dose;
  • É importante destacar que, pelo fato de pacientes com doença renal em estágio terminal serem excluídos da maioria dos estudos clínicos, não há dados suficientes para determinar se a anticoagulação nesses pacientes traz mais benefícios do que riscos. Portanto, a decisão de anticoagular pacientes com doença renal em estágio final deve ser individualizada.
    FA associada à valvopatia:
  • Pacientes com prótese mecânica (mitral ou aórtica) ou com estenose mitral moderada/grave com indicação cirúrgica devem anticoagular exclusivamente com Varfarina, independentemente do escore CHA2DS2-VA; [cms-watermark]
  • Em particular, pacientes com prótese mecânica que precisem realizar procedimentos invasivos devem receber anticoagulação ponte com Heparina não fracionada ou Heparina de baixo peso molecular;
  • Nos demais casos, é necessário avaliar o risco de acidente vascular encefálico (AVE) ao decidir se deve ou não [cms-watermark] ser feita a ponte com Heparina.
    Síndrome coronariana aguda e FA:
  • Os DOACs (anticoagulantes orais diretos) são recomendados em vez dos antagonistas da vitamina K para pacientes com FA que estejam em terapia antiplaquetária, visando reduzir o risco de sangramento e prevenir tromboembolismo;
  • Rivaroxabana (15 mg, 1 vez/dia) ou Dabigatrana (110 mg, 2 vezes/dia, em doses reduzidas) devem ser consideradas quando combinadas com terapia antiplaquetária em pacientes em que o risco de sangramento seja uma preocupação maior do que o risco de trombose de stent ou AVE isquêmico;
  • Se possível, manter a terapia tripla (AAS + inibidor P2Y12 + anticoagulante) por apenas 1 semana, continuando-se apenas com o DOAC e um inibidor de P2Y12 (preferencialmente Clopidogrel) por até 12 meses.
    Tratamento:
  • Betabloqueadores: Para pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, recomenda-se o uso de Carvedilol, Bisoprolol ou Succinato de metoprolol; [cms-watermark]
  • Bloqueadores de canais de cálcio não di-hidropiridínicos: Não devem ser utilizados em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida.

Tratamento Farmacológico – Controle de Frequência

Escolha uma das classes: A combinação das classes é possível caso não se alcance o controle da frequência cardíaca (FC) com monoterapia.

    Classe A: Betabloqueadores: Escolha uma das opções (uso contínuo):
  • Carvedilol 12,5-50 mg/dia VO de 12/12 horas;
  • Atenolol 25-100 mg/dia VO de 12/12 horas;
  • Bisoprolol 2,5-10 mg/dia VO de 24/24 horas;
  • Metoprolol 50-200 mg/dia VO de 24/24 horas;
  • Nebivolol 5-10 mg VO de 24/24 horas;
  • Propranolol 40-160 mg/dia VO até de 6/6 horas (dose máxima: 640 mg).
    Classe B: Bloqueadores de canais de cálcio não di-hidropiridínicos: Escolha uma das opções (uso contínuo):
  • Verapamil retard 120-480 mg/dia VO de 24/24 horas;
  • Diltiazem SR 180-480 mg/dia VO de 24/24 horas.
    Classe C: Digitais (uso contínuo, opção menos benéfica e estudada) :
  • Digoxina 0,125-0, 25 mg VO de 24/24 horas.

Tratamento Farmacológico – Adjuvante

    1. Se paciente com escore CHA2DS2-VA ≥ 2:
  • Dabigatrana (110-150 mg/comprimido) 150 mg VO de 12/12 horas;
  • Rivaroxabana (15-20 mg/comprimido) 20 mg VO de 24/24 horas;
  • Apixabana (2,5-5 mg/comprimido) 5 mg VO de 12/12 horas;
  • Edoxabana (60 mg/comprimido) 60 mg VO de 24/24 horas;
  • Varfarina 2,5-10 mg VO de 24/24 horas. Dosar o INR a cada 3 dias, até ajustar o valor entre 2-3:
    • Opção em FA valvar independente do escore CHA2DS2-VASc.

Orientações ao Prescritor

    Recomendações:
  • A recomendação para a maioria dos pacientes, principalmente aqueles com menos de 65 anos e sintomáticos, é a reversão para o ritmo sinusal e a manutenção desse ritmo.
    FA associada à valvopatia:
  • Pacientes com prótese mecânica (mitral ou aórtica) ou com estenose mitral de grau moderado a grave são considerados pacientes com FA valvar e devem receber anticoagulação exclusivamente com Varfarina, independente do escore CHA2DS2-VA.

Tratamento Farmacológico – Manutenção de Ritmo Sinusal

    1. Antiarrítmico: Escolha uma das opções (uso contínuo):
  • Amiodarona (100-200 mg/comprimido) 300 mg VO de 12/12 horas. Preferir em pacientes com insuficiência cardíaca;
  • Propafenona (300 mg/comprimido) 300- 450 mg VO de 12/12 horas. Preferir em pacientes sem doença cardíaca estrutural;
  • Sotalol (segunda linha) [cms-watermark] (160 mg/comprimido) 80-160 mg VO de 12/12 horas. Indicado como alternativa na impossibilidade de se usar outras drogas ou quando há indicação de bloqueio de receptores beta, como na doença arterial coronariana. O intervalo QT deve ser monitorado.

Tratamento Farmacológico – Adjuvante

    1. Se paciente com escore CHA2DS2-VA ≥ 1: Anticoagulação oral: Escolha uma das opções (uso contínuo):
  • Dabigatrana (110-150 mg/comprimido) 150 mg VO de 12/12 horas;
  • Rivaroxabana (15-20 mg/comprimido) 20 mg VO de 24/24 horas;
  • Apixabana (2,5-5 mg/comprimido) 5 mg VO de 12/12 horas;
  • Edoxabana (60 mg/comprimido) 60 mg VO de 24/24 horas;
  • Varfarina 2,5-10 mg VO de 24/24 horas. Dosar o INR a cada 3 dias, até ajustar o valor entre 2-3:
    • Opção em FA valvar independente do escore CHA2DS2-VASc.

Qual NOAC devo escolher?

Prescrição Hospitalar

Orientações ao Prescritor

    Recomendações:
  • Ligar o sincronizador (botão SYNC ) antes de aplicar o choque;
  • Situações instabilidade hemodinâmica incluem: H ipotensão ou choque, dispneia ou insuficiência respiratória, dor precordial e rebaixamento do nível de consciência;
  • A instabilidade hemodinâmica deve ser causada pela arritmia; caso contrário, tratar primeiramente a causa da descompensação;
  • Os tratamentos farmacológicos são necessários após a cardioversão elétrica.

Dieta e Hidratação

  1. Dieta zero, fornecendo aporte calórico mínimo (~100 g de glicose = 400 kcal). [cms-watermark]
  2. Hidratação venosa conforme a necessidade do paciente.

Tratamento Farmacológico – Manutenção de Ritmo Sinusal

    1. Após a cardioversão, iniciar antiarrítmicos: Escolha uma das opções (uso contínuo):
    • Amiodarona (100-200 mg/comprimido) 300 mg VO de 12/12 horas. Preferir em pacientes com insuficiência cardíaca;
    • Propafenona (300 mg/comprimido) 300- 450 mg VO de 12/12 horas. Preferir em pacientes sem doença cardíaca estrutural;
    • 2 a linha: Sotalol (160 mg/comprimido) 80-160 mg VO de 12/12 horas:
      • Indicado como alternativa quando o uso de outras drogas não é viável ou quando há indicação de betabloqueio, como em casos de doença arterial coronariana. O intervalo QT deve ser monitorado.

Tratamento Farmacológico – Adjuvante

    1. Anticoagulação parenteral: Iniciar e manter durante a internação (para orientações de alta, vide Prescrição Ambulatorial mencionada acima). Escolha uma das opções:
  • Enoxaparina (20, 40, 60, 80 mg/ampola): 1 mg/kg SC de 12/12 horas. Em pacientes obesos, gestantes e com insuficiência renal crônica, a terapêutica deve ser guiada pela dosagem do fator Xa;
  • Heparina não fracionada (5.000 unidades/mL): Diluir 25.000 unidades/5 mL + SF 0,9% , 245 mL [cms-watermark] EV em bomba infusora ajustada para manter o PTT entre 2-3 de relação, com controle de 6/6 horas.

Profiláticos e Sintomáticos

    1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8 °C. Escolha uma das opções: [cms-watermark]
  • Dipirona sódica (500 mg/mL): Administrar 2 mL EV, diluí­do em água destilada (AD); [cms-watermark]
  • Dipirona sódica gotas (500 mg/mL): 20-40 gotas VO/SNE de 6/6 a 4/4 horas; [cms-watermark] [cms-watermark]
  • [cms-watermark] Dipirona sódica (500 mg/comprimido): 500-1.000 mg VO/SNE de 6/6 a 4/4 horas; [cms-watermark]
  • Paracetamol gotas (200 mg/mL): 35-55 gotas VO/SNE de 8/8 a 6/6 horas. [cms-watermark]
    2 . Analgésicos de maior potência: Em casos de dor refratária. Escolha uma das opções: [cms-watermark]
  • Tramadol (50 mg/1 mL): 50 mg + SF 0,9% 100 mL. Administrar EV em 20 minutos até de 6/6 horas; [cms-watermark]
  • Nalbufina (10 mg/mL): 10 mg EV/IM/SC de 6/6 horas. [cms-watermark]
    3. Proteção gástrica: Escolha uma das o pções: [cms-watermark]
  • Omeprazol 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas pela manhã; [cms-watermark]
  • Pantoprazol sódico ( 20-40 mg): VO de 24/24 horas, em jejum; [cms-watermark]
  • Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL): 40 mg EV de 24/24 horas. [cms-watermark]
    4. Antieméticos: Se presença de náuseas e/ou vômitos. E scolha uma das o pções:
  • Metoclopramida (10 mg/2 mL): 10 mg EV de 8/8 horas;
  • Bromoprida (10 mg/2 mL): 10 mg EV de 8/8 horas;
  • Ondansetrona (2 mg/mL): 4 a 8 mg EV de 8/8 horas.

Procedimentos – Cardioversão Elétrica

    1. Sedação pré-cardioversão: Escolha uma das opções: [cms-watermark]
  • Propofol (100 mg/10 mL): 0,5-1 mg/kg EV em bólus, por 1-5 minutos. A sedação pode ser mantida com 1,5-4,5 mg/kg; evitar o uso em pacientes com hipotensão ou disfunção ventricular; [cms-watermark]
  • Etomidato (20 mg/10 mL): 0,2-0,3 mg/kg EV em bólus, diluído; 1 ampola é suficiente para hipnose com duração de 4-5 minutos em adultos (dose máxima: 30 mL); [cms-watermark]
  • Midazolam (5 mg/5 mL): 2-5 mg EV em bólus, diluído. Repetir até alcançar a sedação adequada. [cms-watermark]
    2. Analgesia: [cms-watermark]
  • Fentanila (50 microgramas/mL): 1-2 mL EV em bólus. [cms-watermark]
    3. Cardioversão elétrica de emergência: [cms-watermark] [cms-watermark]
  • Ligar o sincronizador;
  • Iniciar com 200 J para cardioversor monofásico e 120 J para cardioversor bifásico. [cms-watermark]

Orientações ao Prescritor

    Recomendações:
  • Definir a estratégia entre retorno ao ritmo sinusal ou controle de frequência;
  • Não realizar cardioversão química ou elétrica em pacientes com FA > 24 horas ou tempo indeterminado antes de excluir a presença de trombo atrial;
  • Ao optar pelo retorno ao ritmo sinusal, escolher entre cardioversão elétrica e cardioversão química;
  • A cardioversão elétrica apresenta maior taxa de sucesso e menos efeitos colaterais, podendo ser realizada aproveitando a sedação para o procedimento de ecocardiografia transesofágica.
    Tratamento:
  • Cardioversão química: As diretrizes internacionais recentes recomendam a Ibutilida e Dofetilida para cardioversão de FA e flutter atrial; contudo, ambas não estão disponíveis no mercado brasileiro:
    • Propafenona: Utilizar apenas em pacientes sem cardiopatia estrutural; [cms-watermark]
    • Amiodarona: Utilizar em pacientes com contraindicação à Propafenona ou com cardiopatia estrutural.
  • Controle de frequência: Indicado em casos de p acientes para os quais não se optou pela cardioversão ou que ainda não foram cardiovertidos:
    • Esmolol ou Metoprolol: Fácil titulação e meia-vida curta; [cms-watermark]
    • Digitais: Avaliar risco x benefício; i ndicado principalmente para pacientes com insuficiência cardíaca. [cms-watermark]
  • Anticoagulação: Iniciar 6 a 12 horas antes da cardioversão e manter durante a internação:
    [cms-watermark]
    • Para alta, vide Prescrição Ambulatorial. [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico – Cardioversão Química

    1. Antiarrítmico: Escolha uma das opções:
  • Amiodarona (ampola de 150 mg/3 mL) EV:
    • Dose de ataque: 5-7 mg/kg (usual: 300 mg) + SG 5% 100 mL EV, em 30-60 minutos;
    • Dose de manutenção: 18 mL (= 900 mg) + SG 5% 232 mL (solução: 3,6 mg/mL). Administrar a uma taxa de 16 mL/hora nas primeiras 6 horas e depois a 8 mL/hora durante as 18 horas seguintes.
  • Propafenona (300 mg/comprimido): 600 mg VO em dose única ou 300 mg divididos em 2 doses com intervalo de 2-3 horas; ou 150 mg EV, administrados a uma taxa de 2 mg/minuto.

Tratamento Farmacológico – Controle de Frequência

Escolha uma das classes.

    Classe A: Betabloqueadores: Escolha uma das opções:
  • Metoprolol (1 mg/mL – ampola com 5 mL). Dose de ataque: 2,5-5 mg (½ -1 ampola), administrado em 2 minutos. Repetir a dose até obter controle da frequência cardíaca (dose máxima: 20 mg ou 4 ampolas). Também disponível em formulação oral;
  • Esmolol (250 mg/mL – ampola com 10 mL). Dose de ataque: 500 microgramas/kg EV em 1 minuto + 50 microgramas/kg/minuto durante 4 minutos:
    • Dose de ataque: 500 microgramas/kg EV em 1 minuto + 50 microgramas/kg/minuto durante 4 minutos; [cms-watermark]
    • Dose de manutenção: Continuar com 100 microgramas/kg/minuto em BI (aumentar até 300 microgramas/kg/minuto).
    Classe B: Bloqueadores de canais de cálcio (não usar em pacientes com disfunção ventricular sistólica):
  • Verapamil (2,5 mg/mL – 2 mL/ampola):
    • Dose inicial: 5-10 mg EV em 2-5 minutos;
    • Se necessário, repetir 1 dose de 5-10 mg após 15-30 minutos (dose máxima: 20 mg);
    • Dose de manutenção: 80-160 mg VO de 8/8 horas.
    Classe C: Digitais:
  • Deslanosídeo (0,2 mg/mL – ampola de 2 mL): 0,4-0,8 mg EV em 24 horas para controle de frequência.

Tratamento Farmacológico – Adjuvante

    1. Anticoagulação parenteral: Escolha uma das opções: [cms-watermark]
  • Enoxaparina 1 mg/kg SC de 12/12 horas. Em pacientes obesos, gestantes ou com doença renal crônica, a terapêutica deve ser ajustada com base na dosagem do fator Xa; [cms-watermark]
  • Heparina não fracionada (5.000 unidades/mL) 25.000 unidades/5 mL + SF 0,9% 245 mL EV em bomba infusora, com ajustes baseados no PTT para manter a relação entre 2-3, com controles a cada 6 horas.

Profiláticos e Sintomáticos

    1 . Analgésicos e antipiréticos : Se presença de dor ou febre ≥ 37,8 °C. Escolha uma das opções:
  • Dipirona sódica (500 mg/mL): Administrar 2 mL EV, diluí­do em AD, em caso de TAx ≥ 37,8 °C ou dor; [cms-watermark]
  • Dipirona sódica gotas (500 mg/mL): 20-40 gotas VO/SNE de 6/6 a 4/4 horas; [cms-watermark] [cms-watermark]
  • Dipirona sódica (500 mg/comprimido): 500-1.000 mg VO/SNE de 6/6 a 4/4 horas; [cms-watermark]
  • Paracetamol gotas (200 mg/mL): 35-55 gotas VO/SNE de 8/8 a 6/6 horas. [cms-watermark]
    2. Analgésicos de maior potência: Em casos de dor refratária. Escolha uma das opções:
  • Tramadol (50 mg/1 mL): 50 mg + SF 0,9% 100 mL. Administrar EV em 20 minutos até de 6/6 horas. [cms-watermark] [cms-watermark]
    3. Proteção gástrica: Enquanto durar a internação. Escolha uma das o pções: [cms-watermark]
  • Omeprazol 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã; [cms-watermark]
  • Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum; [cms-watermark]
  • Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas. [cms-watermark]
    4. Antieméticos: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
  • Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  • Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  • Ondansetrona (2 mg/mL) 4-8 mg EV de 8/8 horas.

Procedimento – Cardioversão Elétrica [cms-watermark]

    1. Sedação pré-cardioversão: Escolha uma das opções: [cms-watermark]
  • Propofol (100 mg/10 mL): 0,5-1 mg/kg EV em bólus, por 1-5 minutos. Seguido por manutenção da sedação de 1,5-4,5 mg/kg; [cms-watermark]
  • Etomidato (20 mg/10 mL): 0,2-0,3 mg/kg EV em bólus, diluído; 1 ampola é suficiente para induzir hipnose com duração [cms-watermark] de 4-5 minutos em adultos (dose máxima: 30 mL); [cms-watermark]
  • Midazolam (5 mg/5 mL): 2-5 mg EV em bólus, diluído; repetir até alcançar sedação adequada. [cms-watermark]
    2. Analgesia: [cms-watermark]
  • Fentanila (50 microgramas/mL): 1-2 mL EV em bólus. [cms-watermark]
    3. Cardioversão elétrica de emergência:
  • Ligar o sincronizador;
  • Iniciar com 200 J para cardioversor monofásico e 120 J para cardioversor bifásico.