Estabilização e reavaliação da via aérea do paciente, respiração e circulação (ABC);
Diagnóstico rápido e preciso utilizando neuroimagem;
Calcular o
ICH
Score
(inclui idade, escala de coma de Glasgow inicial, volume do hematoma, localização do hematoma – supratentorial ou infratentorial – e presença de hemorragia intraventricular);
Avaliação clínica concisa das características da hemorragia intraparenquimatosa e da condição clínica do paciente;
Avaliação orientada para potenciais intervenções precoces, incluindo:
Controle da pressão arterial elevada;
Correção de coagulopatia;
Necessidade de intervenção cirúrgica precoce.
Antecipação de necessidades específicas de atendimento ao paciente, como
:
Risco de deterioração clínica precoce e expansão do hematoma;
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Necessidade de monitorização da pressão intracraniana (PIC) ou outra neuromonitorização;
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Acionar a equipe neurocirúrgica no departamento de emergência.
Com a PIC sendo monitorada:
Manter a pressão de perfusão cerebral > 60 mmHg e controlar a hipertensão intracraniana, mantendo a PIC < 22 mmHg.
Dieta e Hidratação
Dieta oral zero:
Deve-se atentar para o nível de consciência do paciente e realizar a avaliação pela equipe de fonoaudiologia.
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SF 0,9%
ou
Ringer lactato
~ 20-30 mL/kg/dia EV (a depender do estado volêmico do paciente):
Em casos de hemorragia intracraniana (HIC), apenas fluidos iso ou hiperosmóticos devem ser utilizados como soluções endovenosas.
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Tratamento Farmacológico
1.
Anticonvulsivante:
Considerar na presença de crise convulsiva ou em caso de hemorragia lobar extensa com "inundação" ventricular. Escolha uma das opções:
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Difenil-hidantoína
(50 mg/mL). Dose de ataque: 15-18 mg/kg EV. Dose de manutenção: 100 mg VO/CNE/EV, de 8/8 horas. Respeitar o limite máximo
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de infusão de 50 mg/minuto;
Levetiracetam
Dose de ataque: 20 mg/kg infundidos durante 5-15 minutos. Dose de manutenção
: 500 mg 2x/dia. Aumentar a dose a cada 2 semanas em 500 mg/dose, com base na resposta e tolerabilidade, até um máximo de 1,5 g 2x/dia.
2.
Anti-hipertensivo:
Alvo com PAS de 140 mmHg e manter PPC > 60: Escolha uma das opções:
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Nitroprussiato de sódio
(25 mg/mL). Preparar 50 mg +
SG 5
%
250 mL (concentração: 200 microgramas/mL). Administrar 0,5-10 microgramas/kg/minuto EV, em BIC, com ajustes a cada 10 minutos, se necessário;
Esmolol
Dose de ataque de 500-1.000 microgramas/kg em 1 minuto; seguida de infusão contínua de 50 microgramas/kg/minuto. Para controle adicional da pressão arterial, repetir a dose de ataque e aumentar a infusão em incrementos de 50 microgramas/kg/minuto até o máximo de 200 microgramas/kg/minuto.
3.
Soluções osmóticas
. Escolha uma das opções:
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Manitol 20%
(20 g/100 mL): Dose de ataque de 1 g/kg; seguida de 0,25-0,5 g/kg a cada 6-8 horas (alvo: osmolaridade = 310 mOs/L);
S
olução salina hipertônica 20%:
Administrar 30-60 mL em 10 minutos. Monitorar o sódio sérico.
4.
Reversão de anticoagulação:
Dependente da medicação utilizada pelo paciente. Escolha uma das opções:
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Se o paciente estiver em uso de Varfarina:
Vitamina K
5-10 mg EV +
plasma
10-20 mL/kg ou
complexo protrombínico
(dose guiada de acordo com o INR). Considere o uso de fator VII ativado (NovoSeven®) 15-90 unidades/kg. A Vitamina K leva 24 horas para agir:
INR 1,5-3,9:
25 unidades/kg;
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INR 4,0-6,0:
35 unidades/kg;
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INR > 6,0:
50 unidades/kg.
Se o paciente estiver em uso de Dabigatrana: Idarucizumabe
(50 mg/mL) 5 g, ou seja, dois frascos de 50 mL (2x 2,5 g) EV, administrados em 2 infusões consecutivas, durante 5-10 minutos cada, ou como injeção em bólus;
Se o paciente estiver
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em uso de Heparina comum:
Protamina
12,5-50 mg EV;
Demais anticoagulantes:
Utilizar plasma ou complexo protrombínico.
Procedimentos – Tratamento Cirúrgico
Indicações:
Hemorragias cerebelares com diâmetro > 3 cm, especialmente quando acompanhadas de deterioração neurológica por compressão do tronco cerebral ou hidrocefalia por obstrução ventricular;
Hemorragias supratentoriais de grande volume (ex.: > 30 mL) ou que causem efeito de massa significativo.
Início recente da hemorragia (ex.: < 24 horas);
Deterioração clínica contínua;
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Localização lobar do hematoma.
Considerar a derivação ventricular externa nos casos de Glasgow ≤ 8, presença de efeito de massa, hemoventrículo e hidrocefalia.
Profiláticos e Sintomáticos
1.
Analgésico e antitérmico:
Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
Dipirona sódica
(500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
Dipirona sódica
500-1.000 mg VO até de 4/4 horas;
Paracetamol gotas
(200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
Paracetamol
500-750 mg VO até de 6/6 horas.
2.
Antiemético:
Se presença de náuseas e/ou vômitos.
Escolha uma das opções:
Metoclopramida
(10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluídos em água destilada, até de 8/8 horas;
Metoclopramida
(4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
Metoclopramida
10 mg VO de 8/8 horas;
Bromoprida
(10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
Bromoprida
(4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
3.
Proteção gástrica:
Escolha uma das opções:
Omeprazol
(40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
Pantoprazol sódico
20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
Pantoprazol sódico
(40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.