Orientações ao Prescritor

Recomendações:

• O pilar do tratamento da úlcera venosa é reverter os efeitos da insuficiência venosa crônica;
• Além disso, devem ser tomados [cms-watermark] cuidados com a cicatrização e a prevenção de infecções;
• Tratamento para melhorar o fluxo venoso (citados em "Tratamentos Não Farmacológicos – Melhoria do Fluxo Venoso"): medidas compressivas, elevação dos membros inferiores e exercícios físicos;
  
• Cuidados com o curativo:
  • Limpeza com soro fisiológico ou poli-hexanida (poli-hexametileno de biguanida − PHMB);
    
  • Realizar curativos semioclusivos (objetivo: manter o leito úmido);
    
  • Os curativos devem ser escolhidos de acordo com o tamanho da úlcera, localização, profundidade, umidade, presença de infecção, alergia, desconforto, controle de odor, facilidade e frequência de troca, custo e disponibilidade;
    
  • Agentes emolientes: Ácidos graxos essenciais.
    
• Avaliar o leito da úlcera para auxiliar na escolha do tratamento e curativo (citados em "Tratamento Farmacológico – Curativos"):
  
  • Presença de tecidos inviáveis (ex.: necrose, fibrina, tecido desvitalizado, necrótico, material estranho): Indicar desbridamento. Pode ser mecânico (com gaze ou hidroterapia), enzimático (Colagenase, Fibrinolisina, Papaína), biológico (larvas, embora com poucos estudos), autolítico (hidrogéis, hidrocoloides);
    
  • Se houver preocupação com a formação de biofilme: Cadexômero de iodo, Poli-hexametileno de biguanida, coberturas e tópicos contendo prata;
    
  • Quantidade de exsudato: No excesso de exsudato: espuma de poliuretano, curativos com hidropolímeros, à base de carvão ativado, alginato de cálcio, hidrofibra, cardexômero de iodo. Se exsudato leve a moderado: hidrocolodoide, hidrogel, colágeno com ou sem prata, colagenase, fibrinolisina;
    
  • Úlcera com fundo granulado: Colágeno, hidrocoloide, hidrogel, filme transparente, curativo biológico;
    
  • Outros tratamentos adjuvantes em estudo: Estimulação elétrica, terapia com pressão negativa (para úlcera com exsudato leve a moderado ou fundo granulado), oxigenioterapia hiperbárica, ultrassom e laserterapia de baixa intensidade.
• Opções de tratamento sistêmico (citados em "Tratamento Farmacológico Adjuvante"):
  
  • Direcionados para o tratamento da insuficiência venosa crônica;
  • Exemplos: Pentoxifilina, Diosmina + hesperidina;
  • Pentoxifilina: Possui maior evidência na literatura, sendo o adjuvante mais usado. Agente hemorreológico que reduz a viscosidade sanguínea, favorecendo a perfusão capilar e a redução da agregação plaquetária;
    
  • Diosmina (com ou sem associação da Hesperidina) é um flavonoide sintético, com mecanismo de ação não totalmente esclarecido, mas com ação na micro e macrocirculação;
    
  • A aspirina não tem evidência comprovada na insuficiência venosa isolada.
    
• Cirurgia: A ablação venosa inicial e a intervenção cirúrgica podem corrigir o refluxo venoso superficial, melhorar a cicatrização e diminuir a taxa de recorrência. Em caso de úlcera grande, de duração prolongada e refratária às medidas conservadoras, pode ser indicado o enxerto cutâneo.
  

É importante reconhecer complicações associadas que possam prejudicar o tratamento da úlcera:
• Infecção local ou adjacente (celulite e erisipela);
• Dermatite de contato (muitas vezes causada pelo uso inadequado de antibióticos tópicos na lesão);
  
• Osteomielite;
  
• Transformação neoplásica.

Tratamento Farmacológico – Curativos

O curativo deve manter a umidade local na medida certa: nem seco, nem em excesso. A terapia compressiva deve ser associada aos curativos, sempre que possível. Escolha um dos esquemas.

Esquema A: Em caso de leito da úlcera com presença de tecidos inviáveis (ex.: necrose, fibrina, tecido desvitalizado, necrótico, material estranho). Escolha uma das opções:

• Colagenase (0,6 unidade/g pomada). Aplicar na úlcera com tecido desvitalizado 1x/dia até o leito evoluir para tecido de granulação;
• Fibrinolisina + desoxirribonuclease + cloranfenicol (1 unidade/g + 666 unidades/g + 0,01 g/g). Aplicar fina camada na úlcera com tecido desvitalizado e cobrir com curativo secundário 1x/dia até o leito da úlcera evoluir para tecido de granulação;
• Papaína (6% gel ou creme). Aplicar na úlcera com tecido desvitalizado e cobrir com gaze úmida 1x/dia até o leito da úlcera evoluir para tecido de granulação:
  • Não deve ser usada em casos de maceração, hipersensibilidade ou úlcera sobre cartilagem, fáscia, tendão ou osso.
    
• Curativos à base de hidrocoloides: Aplicar cobrindo toda a área da úlcera e trocar a cada 7 dias:
  
  • Possuem camada externa de espuma de Poliuretano e camada interna de Carboximetilcelulose sódica;
  • Não usar em úlcera com colonização crítica ou infecção e nas com isquemia associada;
  • Atenção! Pode causar maceração perilesional.
    
• Curativos à base de hidrogel: Aplicar no leito da úlcera e cobri-la com curativo secundário, como gaze vaselinada. Trocar de acordo com o volume do exsudato, podendo permanecer de 1-3 dias:
  
  • Gel transparente composto de água, Carboximetilcelulose e Propilenoglicol;
  • Não usar em úlcera com colonização crítica ou infecção e nas com isquemia associada;
  • Atenção! Pode causar maceração perilesional.
    

  Parágrafo de texto.

Esquema B: Controle de biofilme. Escolha uma das opções:

• Cardexômero de iodo (9% pomada). Aplicar no leito da úlcera até granulação da ferida, com troca a cada 2-3 dias (quando a cor muda de castanho para amarelo-acinzentado):
  
  • Ex.: Iodosorb®;
  • Alta capacidade para absorver exsudato. Serve para lesões criticamente colonizadas e infectadas, inclusive por MRSA.
    
• Poli-hexametileno de biguanida (PHMB): Aplicar no leito da úlcera até granulação da ferida, com troca dependendo do protocolo usado:
  
  • Eficaz contra para MRSA, VRE e fungos.
    
• Coberturas e tópicos contendo prata: Aplicar no leito da úlcera até granulação da ferida, com troca dependendo do protocolo:
  
  • Ex.: Sulfadiazina de prata;
    
  • Eficaz contra MRSA, VRE e fungos.
    

Esquema C: Em caso de leito da úlcera com excesso de exsudato. Escolha uma das opções:

• Espuma de poliuretano: Aplicar na úlcera até melhora do exsudato, com troca a cada 1-7 dias (dependendo do exsudato). Pode ser usado como curativo primário ou secundário:
  
  • Não usar em úlceras isquêmicas com escara na base, leito seco e/ou necrótico, úlceras com fístulas.
    
• Curativos com hidropolímeros: Aplicar em toda a úlcera, ultrapassando 1 cm das suas bordas, e trocar no máximo em 7 dias ou se observados excesso de umidade e/ou extravasamento:
  
  • Absorvem e retêm o exsudato, sem deixar o excesso em contato com o leito. Ex.: Aquacel®.
    
• Curativos à base de carvão ativado: Aplicar em toda a úlcera, ultrapassando 1 cm das suas bordas, e trocar, no máximo, em 4 dias e se observados exsudato na camada externa e/ou extravasamento:
  
  • Alta absorção com manutenção da umidade. Ex.: Carboflex®, Actisorb®, Acticare®.
    
• Alginato de cálcio: Aplicar na úlcera até melhora do exsudato, com troca quando houver saturação do curativo (1-7 dias). Colocar cobertura secundária (filme transparente, gaze ou faixa crepe);
  
• Hidrofibra: Aplicar na úlcera até melhora do exsudato, com troca quando houver saturação do curativo (1-2 dias). Colocar cobertura secundária (filme transparente, gaze ou faixa crepe);
  
• Cardexômero de iodo (9% pomada). Aplicar no leito da úlcera até granulação da ferida, com troca a cada 2-3 dias (quando a cor muda de castanho para amarelo-acinzentado);
  
  • Ex.: Iodosorb®;
  • Alta capacidade para absorver exsudato. Indicado para lesões criticamente colonizadas e infectadas, inclusive por MRSA.
    

Esquema D: Em caso de leito da úlcera com quantidade leve a moderada de exsudato. Escolha uma das opções:

• Curativos à base de hidrocoloides: Aplicar cobrindo toda a área da úlcera e trocar a cada 7 dias:
  
  • Possuem camada externa de espuma de Poliuretano e camada interna de Carboximetilcelulose sódica;
  • Não usar em úlcera com colonização crítica ou infecção e nas com isquemia associada;
  • Cuidado! Pode causar maceração perilesional.
    
• Curativos à base de hidrogel: Aplicar no leito da úlcera e cobri-la com curativo secundário, como gaze vaselinada. Trocar de acordo com o volume do exsudato, podendo permanecer de 1-3 dias:
  
  • Gel transparente composto de água, Carboximetilcelulose e Propilenoglicol;
  • Não usar em úlcera com colonização crítica, infecção ou isquemia associada;
  • Cuidado! Pode causar maceração perilesional.
    
• Colágeno com ou sem prata: Aplicar na úlcera até melhora do exsudato e com troca quando houver saturação do curativo:
  
  • Ex.: Fibracol® Plus.
    
• Colagenase (0,6 unidade/g pomada). Aplicar na úlcera 1x/dia até melhora do exsudato;
  
• Fibrinolisina + desoxirribonuclease + cloranfenicol (1 unidade/g + 666 unidades/g + 0,01 g/g). Aplicar fina camada na úlcera e cobrir com curativo secundário 1x/dia até melhora do exsudato;
  
• Papaína (2-4%, gel ou creme). Aplicar na úlcera com tecido desvitalizado e cobrir com gaze úmida 1x/dia até o leito da úlcera evoluir para tecido de granulação:
  
  • Não deve ser usada em casos de maceração, hipersensibilidade ou úlcera sobre cartilagem, fáscia, tendão ou osso.
    

Esquema E: Em caso de leito da úlcera com tecido granulado. Escolha uma das opções:

• Colágeno com ou sem prata: Aplicar na úlcera até melhora do exsudato, com troca quando houver saturação do curativo:
  
  • Ex.: Fibracol® Plus.
    
• Curativos à base de hidrocoloides: Aplicar cobrindo toda a área da úlcera e trocar a cada 7 dias:
  
  • Possuem camada externa de espuma de Poliuretano e camada interna de Carboximetilcelulose sódica;
  • Não usar em úlcera com colonização crítica, infecção ou isquemia associada;
  • Cuidado! Pode causar maceração perilesional.
    
• Curativos à base de hidrogel: Aplicar no leito da úlcera e cobri-la com curativo secundário, como gaze vaselinada. Trocar de acordo com o volume do exsudato, podendo permanecer de 1-3 dias:
  
  • Gel transparente composto de água, Carboximetilcelulose e Propilenoglicol;
  • Dersani® Hidrogel;
  • Não usar em úlcera com colonização crítica, infecção ou isquemia associada;
  • Cuidado! Pode causar maceração perilesional.
    

Tratamento Não Farmacológico – Melhoria do Fluxo Venoso

1. Medidas compressivas:

• Tratamento padrão-ouro para a úlcera venosa;
  
• Opções: Ataduras compressivas, meias de alta compressão ou dispositivos de compressão ativa intermitente;
• Atadura compressível inelástica: Bota de Unna (óxido de zinco a 10% + gomas sobre tecido de algodão em faixa) – Viscopaste®, Flexi-Dress®; sistema de velcro Circaid®;
• Atadura compressível elástica de camada única: Surepress®, Tensopress®;
• Atadura compressível elástica multicamadas: Coban-2®, Dyna-flex®. Terapia compressiva mais moderna; em geral, a primeira camada é de lã ortopédica, para absorver o exsudato e duas outras camadas elásticas (compressiva e coesiva) garantem a correta distribuição da pressão no local;
• Meia elástica de alta compressão: Kit úlceras – Ulcer X Sigvaris®, com duas meias de compressão – uma primeira de leve compressão (15 a 20 mmHg), para manter o curativo no local durante a noite, e uma segunda (20 a 32 mmHg), a ser colocada sobre a anterior durante o dia; meias com zíper – Ulcercomfort Venosan® ou Ulcercare® (pressão no tornozelo de 30-40 mmHg ou 40-50 mmHg). São a melhor opção para a fase final de cicatrização e como medida de prevenção de recidivas. Com a úlcera ativa, o paciente encontra dificuldade em colocá-las corretamente, [cms-watermark] o que pode deslocar o curativo;
• Atenção especial deve ser dada à colocação da meia ou da atadura, para garantir a compressão correta e efetividade na [cms-watermark] prevenção e no tratamento das úlceras;
• Na insuficiência venosa crônica, a pressão externa exercida no tornozelo deve ser em torno de 35−40 mmHg. Após a cicatrização das úlceras, recomenda-se uma pressão de [cms-watermark] 30-35 mmHg para prevenir recorrências;
• Deve-se excluir a insuficiência arterial periférica antes de indicar medidas compressivas: índice tornozelo-braquial (ITB) < 0,9 indica presença de componente de insuficiência arterial e ITB < 0,5 contraindica medidas compressivas. Também deve ser excluída a presença de insuficiência cardíaca congestiva associada;
• Dor, excesso de exsudato e dificuldade de aplicação podem limitar o uso das medidas compressivas.
  

2. Elevação dos membros inferiores acima do nível do coração: 30 minutos, 3-4x/dia (existem diversas recomendações sobre frequência e duração).

3. Atividade física regular: Caminhada diária, exercícios de flexão do tornozelo na posição sentada (estratégias baratas e seguras), exercícios com resistência progressiva + atividade física que promovam amplitude de movimento do tornozelo e do pé.

Tratamento Farmacológico Adjuvante

1. Tratamento auxiliar: E scolha uma das opções para tratamento da insuficiência venosa:

• Pentoxifilina (400 mg/comprimido): 2 comprimidos VO de 8/8 horas. Manter o uso pelo menos até o fechamento da úlcera;
• Diosmina + hesperidina (900 mg + 100 mg/comprimido): 1 comprimido VO a cada 24/24 horas. Manter o uso pelo menos até o fechamento da úlcera.

Profilaxia

Prevenção das úlceras venosas:

1. Emagrecimento.
2. Atividade física.
3. Reabilitação (no caso de doenças articulares).
4. Evitar permanecer longos períodos em pé ou sentado.
5. Aumentar o tempo de elevação das pernas.
6. Terapia de compressão das pernas.
7. Cirurgia para insuficiência venosa superficial ou profunda (quando indicada).
   

Cuidados [cms-watermark]

1. Limpeza : lavagem com SF 0,9%, água potável ou Poli-hexametileno de biguanida gel (PHMB). [cms-watermark]
2. Proteção da pele ao redor da úlcera: Evitar o contato com o material exsudativo.
   
3. Hidratação da região periúlcera: uso de emolientes, por exemplo, à base de ácidos graxos essenciais (AGE). [cms-watermark]
   

Procedimentos

1. Desbridamento mecânico: Aplicação de gaze umedecida com soro fisiológico até secar e ficar aderida ao leito da úlcera, sendo então removida por tração, trazendo junto o tecido desvitalizado. Outra opção é a hidroterapia com jato de água (evitar em úlceras isquêmicas associadas). [cms-watermark]
2. Desbridamento biológico: Uso de larvas (há poucos estudos comprovando a eficácia).
   
3. Desbridamento enzimático e autolítico: Citados em "Tratamento Farmacológico – Curativos". [cms-watermark]
   

Orientações ao Prescritor

Recomendações:

• A antibioticoterapia sistêmica é recomendada nos casos de infecção do leito da úlcera ou do tecido adjacente. A infecção não tratada dificulta a cicatrização;
• Atenção aos sinais de sepse em casos de celulite ou erisipela, que indicam necessidade de internação hospitalar;
  
• Antibióticos tópicos não apresentam evidência científica que encorajem seu uso;
  
• Dá-se preferência a curativos simples com gaze vaselinada, com troca recomendada a cada 12/24 horas, no máximo. Curativos de longa duração não são recomendados em úlceras infectadas;
  
• A coleta de amostras por swab para cultura não é recomendada. Em casos selecionados, quando houver indicação de envio de material para cultura, este deve ser obtido por biópsia do leito da úlcera.
  

Tratamento Farmacológico

Para informações sobre o tratamento da infecção do leito da úlcera ou da celulite, acesse o conteúdo específico.

Orientações ao Prescritor

• Antibioticoterapia sistêmica é indicada nos casos de infecção do leito da úlcera ou de seu tecido adjacente. A infecção não tratada dificulta a cicatrização;
• Antibióticos tópicos não apresentam evidência científica que justifique seu uso;
• Dá-se preferência a curativos simples com gaze vaselinada, com troca recomendada a cada 12-24 horas no máximo. Curativos de longa duração não são indicados em úlceras infectadas;
• A coleta de amostras por swab para cultura não é recomendada. Em casos selecionados com indicação de envio de material para cultura, este deve ser obtido por biópsia do leito da úlcera.

Dieta e Hidratação

1. Dieta oral zero até estabilização (se houver critérios para sepse): [cms-watermark]
   • Após estabilização, dieta oral de acordo com comorbidades, com restrição de sal. [cms-watermark]
2. Ringer lactato ou SF 0,9%: 500-2.000 mL EV, administrar rapidamente (se houver critérios para sepse) até estabilização. Após, manutenção de 20-30 mL/kg em 24 horas. [cms-watermark]
   

Tratamento Farmacológico

Para informações sobre o tratamento da infecção do leito da úlcera, acesse o conteúdo específico.

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL): 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL): 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL): 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL): 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL): 50 gotas VO de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL): 10 mg EV de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL): 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
  

3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
• Omeprazol (40 mg/10 mL): 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas pela manhã;
• Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  
• Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL): 40 mg EV de 24/24 horas.