Ecobroncoscopia
Definição: A e cobroncoscopia corresponde à utilização de ultrassonografia durante a broncoscopia, com o intuito de visualização das estruturas mediastinais ou intraparenquimatosas por via transbrônquica.
Sinônimos: U ltrassom endobrônquico; ultrassonografia endobrônquica; EBUS; EBUS TBNA; EBUS radial; EBUS linear.
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De acordo com o tipo de probe, pode-se classificar a ecobroncoscopia em dois tipos:
- EBUS linear: Broncoscopia flexível associada a um probe convexo de ultrassom linear na ponta do broncoscópio. Nesse aparelho, o ultrassom é acoplado ao broncoscópio e possibilita a realização de biópsia por agulha fina transbrônquica ao mesmo tempo em que se realiza o ultrassom;
- EBUS radial: Transdutor ultrassonográfico associado a uma sonda, a qual é introduzida pelo canal de trabalho de uma broncoscopia flexível, permitindo a localização de estruturas mais distais. Auxilia principalmente na biópsia de lesões mais periféricas, as quais, com broncoscopia convencional, seriam mais difíceis de serem biopsiadas.
Figura 1
Detalhe do exame de imagem da Figura 1. Ultrassom endobrônquico linear mostrando o linfonodo mediastinal e a agulha da biópsia.
Créditos:
Dra. Bruna Provenzano - Rio de Janeiro/RJ
Figura 2
Detalhe do exame de imagem da Figura 2. Ultrassom endobrônquico radial mostrando massa entremeada por parênquima pulmonar.
Créditos:
Dra. Bruna Provenzano - Rio de Janeiro/RJ
A ecobroncoscopia é um método diagnóstico de lesões mediastinais e pulmonares. Por meio do ultrassom, é possível localizar as estruturas e realizar a biópsia por aspiração com agulha ou por biópsia transbrônquica.
Além disso, é um método de estadiamento de mediastino nos casos de pacientes com neoplasia pulmonar ou mediastinal, sendo o padrão-ouro atualmente para o completo estadiamento desses pacientes. O EBUS é considerado o método de primeira escolha e padrão-ouro para o estadiamento invasivo inicial do mediastino em câncer de pulmão. É importante notar que em casos nos quais o EBUS resulta negativo, mas a suspeita de doença linfonodal no PET-CT é alta, a mediastinoscopia cirúrgica ainda pode ser indicada como um procedimento complementar para confirmar o resultado (evitar um falso-negativo).
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Indicações:
- Biópsia de lesões mediastinais – massas e/ou linfonodos na suspeita tanto de doenças benignas (sarcoidose e tuberculose) quanto para doenças malignas;
- Biópsia de lesões esofagianas;
- Biópsia de lesões pulmonares centrais e periféricas;
- Estadiamento e reestadiamento de mediastino em pacientes com câncer.
Pode ser realizada sob sedação venosa ou sob anestesia venosa total, de forma que a via aérea será definida de acordo com o método de anestesia. Para casos de estadiamento ou de lesões supracarinais, o uso da máscara laríngea é mais recomendado. Caso contrário, pode ser utilizado tubo orotraqueal acima de 8.5.
- Jejum de no mínimo 6 horas;
- Suspensão de antiagregantes plaquetários por 7 dias;
- Suspensão de anticoagulantes de acordo com a meia-vida do fármaco utilizado;
- Suspensão de Heparina não fracionada e de baixo peso molecular pelo menos 12 horas antes do procedimento;
- Coagulograma e hemograma recentes → plaquetas > 50 mil e INR < 1,5;
- Exame de tomografia de tórax ou PET-scan.
Realiza-se uma broncoscopia convencional com a visualização de estruturas mediastinais ou intraparenquimatosas com o probe de ultrassom. A técnica varia de acordo com o tipo de probe e o objetivo do exame.
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EBUS linear:
- Diagnóstico : Durante o procedimento, utilizam-se marcos anatômicos para localizar as cadeias linfonodais e identificar os linfonodos ou a massa tumoral. Uma vez localizado, posiciona-se o probe próximo da parede brônquica, com o auxílio de um balão com líquido, o qual facilita a visualização das estruturas, pois elimina a camada de ar entre a parede brônquica e o ultrassom;
- Identificam-se a lesão e sua posição anatômica e mede-se seu tamanho. Em seguida, aplica-se o Doppler tecidual para identificar a presença de vasos e evitar locais com hipervascularização, os quais têm maior risco de sangramento;
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Após localização, identificação anatômica, medição e verificação de vascularização, é introduzida a agulha, por via transbrônquica, guiada pelo ultrassom e, por meio de movimentos cíclicos de entrada e saída, há aspiração do conteúdo por capilaridade. Pode-se utilizar uma seringa com vácuo para facilitar a aspiração;
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Após coletado o material, a agulha é retirada e o conteúdo é colocado em recipientes específicos contendo formol ou soro fisiológico, de acordo com a indicação do procedimento. Ao final, é fundamental revisar a cavidade para avaliar focos de sangramento;
- Estadiamento: No caso do estadiamento do mediastino, a primeira etapa é realizar uma varredura das cadeias linfonodais. Primeiro, devem-se localizar as cadeias N3, depois N2 e, em seguida, N1. As amostras também devem ser coletadas nessa ordem para evitar um falso estadiamento.
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EBUS radial:
- O procedimento é semelhante à broncoscopia convencional. Estima-se a localização da lesão pela tomografia previamente realizada;
- Deve-se introduzir o probe de ultrassom radial no subsegmento pulmonar escolhido e, a partir da imagem, tentar localizar a lesão;
- Uma vez localizada a lesão, mede-se a distância introduzida do probe de ultrassom para que seja introduzida a mesma distância de pinça;
- Em seguida, retira-se o probe de ultrassom e introduz-se a pinça, realizando-se a biópsia transbrônquica.
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Endoscopic ultrasound with bronchoscope-guided fine-needle aspiration
(EUS-B-FNA
):
- Técnica semelhante à do EBUS, entretanto utiliza a interface do trato gastrointestinal para acessar outras estruturas mediastinais.
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CP-EBUS (criobiópsia acoplada ao EBUS):
- Para a coleta de maior quantidade de tecido de estruturas mediastinais, nos últimos anos foi associada a técnica de criobiópsia ao EBUS;
- Após localização da lesão pelo ultrassom, é introduzido um probe para realizar corte pela parede brônquica e permitir a passagem do probe de criobiópsia;
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Estudos recentes e meta-análises consolidaram a EBUS-TMC como uma técnica superior à aspiração por agulha fina (EBUS-TBNA) para o diagnóstico de doenças que exigem análise da arquitetura tecidual, como linfomas, sarcoidose e outras doenças granulomatosas. A criobiópsia permite a obtenção de fragmentos de tecido maiores e mais bem preservados (amostra histológica), aumentando significativamente o rendimento diagnóstico nesses cenários.
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Broncoscopia robótica associada ao EBUS radial:
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A broncoscopia robótica utiliza um cateter ultrafino e manobrável, guiado por um sistema robótico, para alcançar nódulos pulmonares muito pequenos e periféricos com altíssima precisão. Frequentemente, a tecnologia é usada em conjunto com o EBUS radial ou outras formas de navegação para confirmar a localização exata da lesão antes da biópsia. Isso aumenta a capacidade de diagnosticar nódulos periféricos que antes só seriam acessíveis por biópsia percutânea (agulha através do tórax) ou cirurgia.
A principal limitação do EBUS são as cadeias linfonodais 5, 6, 8 e 9, as quais não são facilmente acessíveis pelo método.
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São as mesmas de uma broncoscopia convencional:
- Hipoxemia grave;
- Instabilidade hemodinâmica;
- Hipertensão pulmonar grave;
- Discrasia sanguínea;
- Uso de anticoagulantes e/ou antiagregantes.
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A ecobroncoscopia seguida de biópsia por aspiração com agulha fina é um procedimento minimamente invasivo com excelente perfil de segurança. As principais complicações relacionadas com o método são:
- Sangramento;
- Empiema;
- Mediastinite e pneumomediastino;
- Pneumotórax.
Mais raras ainda são as complicações relacionadas com o material, como fratura da agulha e entrada do fragmento na corrente sanguínea. Estudos e revisões sistemáticas confirmam que a taxa de complicações graves permanece muito baixa, geralmente inferior a 1-2%, consolidando o EBUS como um procedimento extremamente seguro
Autoria principal: Bruna C. Provenzano (Clínica Médica, Terapia Intensiva e Pneumologia).
Revisão: Mariana Sobreiro (Clínica Médica e Geriatria).
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