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IOT por Sequência Rápida (Covid-19)

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  • A covid-19, dada sua alta transmissibilidade, rapidamente se disseminou em escala global, configurando-se como uma pandemia com impactos significativos em diversos setores;
  • Embora a Organização Mundial da Saúde (OMS) já tenha declarado o fim da fase pandêmica e o controle da doença, casos de covid-19 ainda são relativamente frequentes em nossa realidade clínica. Dessa maneira, a manutenção de protocolos e rotinas bem estabelecidos para o manejo desses pacientes permanece essencial;
  • Em pacientes graves, a principal prioridade é garantir uma via aérea pérvia e uma função pulmonar eficaz. Na maioria dos casos com insuficiência respiratória aguda, a intubação orotraqueal torna-se mandatória;
  • Dominar a técnica de intubação de modo seguro, tanto do ponto de vista da proteção do paciente quanto da equipe e do ambiente, é essencial para o manejo adequado desses casos.
  • A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) associada à covid-19 resulta de uma resposta inflamatória exacerbada ao SARS-CoV-2, com ativação de macrófagos e neutrófilos e liberação de citocinas pró-inflamatórias, que promovem lesão difusa da barreira alveolocapilar;
  • Esse processo leva a extravasamento de fluido e proteínas para o espaço alveolar, formação de membranas hialinas, colapso alveolar e hipoxemia grave;
  • Inicialmente, alguns pacientes podem apresentar hipoxemia desproporcional à mecânica respiratória preservada, possivelmente por alterações na regulação do fluxo sanguíneo pulmonar e microtromboses;
  • Com a progressão, o quadro evolui para baixa complacência, consolidação pulmonar e dificuldade na troca gasosa, caracterizando o padrão clássico da SDRA com evolução para fases proliferativa e fibrosante em casos mais graves.
  • A intubação orotraqueal em pacientes infectados pelo SARS-CoV-2 deve seguir protocolos rigorosos de proteção, especialmente no que diz respeito à biossegurança ambiental, a fim de minimizar o risco de contaminação do ambiente e da equipe envolvida;
  • Além disso, considerando que esses pacientes frequentemente apresentam hipóxia grave e insuficiência respiratória, configurando uma via aérea fisiologicamente difícil;
  • A técnica de intubação deve ser realizada de forma rápida, eficaz e segura, com o objetivo de evitar a piora do quadro hipoxêmico e a ocorrência do chamado " crash intubatório", que corresponde ao colapso cardiopulmonar resultante de tentativas malsucedidas de intubação, especialmente em indivíduos com comorbidades preexistentes.

A intubação orotraqueal em pacientes com covid-19 deve ser cuidadosamente individualizada. A técnica de sequência rápida é preferida quando o paciente está colaborativo e não há evidências de via aérea difícil. Já a sequência atrasada é indicada em casos de agitação, falta de colaboração ou suspeita de via aérea de manejo complexo. Independentemente da abordagem escolhida, a prioridade deve ser evitar a piora da hipóxia durante o procedimento.

Cuidados Gerais

    Alguns cuidados são fundamentais para a proteção em qualquer tipo de sequência escolhida:
  1. Estabelecimento de um protocolo ou rotina com checklist visível para ser checado pela equipe.
  2. Paramentação de toda a equipe envolvida no procedimento com capote, máscara N95, duas luvas e óculos ou viseira de proteção.
  3. Paciente deve ser mantido com máscara cirúrgica, até o momento do procedimento, com cateter de oxigênio nasal.
  4. Se possível, a intubação deve ser realizada com algum dispositivo de videolaringoscópio, para evitar aproximação do profissional com a cavidade oral.
  5. A extremidade externa do tubo deve estar pinçada ou acoplada a um conector fechado. Este só deve ser aberto no momento exato ao acoplamento imediato ao respirador.
  6. Ter por perto uma bandeja exclusiva para o descarte do laringoscópio.
  7. Evitar ao máximo ventilar o paciente sob máscara com pressão positiva.
  8. Ao oferecer a máscara facial ao paciente, fazê-lo com um plástico protetor transparente em toda a face e com filtro de barreira acoplado.
  9. Utilizar filtro de barreira higroscópico e proteção antes de acoplar ao respirador.
  10. Contar com material e equipe para possível via aérea invasiva, caso falha da IOT. Não se deve realizar mais do que duas tentativas. Cricotireoidectomia é recomendada em caso de falha de intubação.
  11. O fio guia, quando for utilizado, deve ser colocado no orifício da tampa de vedamento do tubo. Nesse caso, o tubo não pode ser clampeado, e sim vedado com uma tampa. Após intubação, o fio guia é retirado sem se tirar a tampa, e é realizado o clampeamento do tubo para remoção da tampa sem contaminação.
  12. Todo o preparo do material deve ser realizado antes da indução, para que não haja atrasos ou contratempos previsíveis.
  13. Outros dispositivos, como máscara laríngea, não são recomendados, pois o paciente deve ser ventilado mecanicamente em pressão positiva após intubado, além de gerar mais contaminação do ambiente.
  14. A confirmação da intubação deve ser feita por capnografia sempre que possível.

Intubação em Sequência Rápida

    Realizar após todo o preparo ambiental e da equipe:
  • Acoplar a máscara facial protegida com o plástico transparente, realizando uma pré-oxigenação;
  • Cetamina na dose de 1,5-2 mg/kg EV em bólus; ou Propofol na dose de 1-1,5 mg/kg EV, em bólus; ou Etomidato na dose de 0,2-0,3 mg/kg EV, em bólus;
  • Succinilcolina na dose de 1 mg/kg EV, em bólus; ou Rocurônio na dose de 1,2 mg/kg EV, em bólus;
  • Após 30/40 segundos, realizar intubação orotraqueal, seguindo todo o protocolo protetivo. O tubo só deve ser aberto após acoplado de forma stank no respirador. Nunca esquecer o filtro bacteriano.

Intubação em Sequência Atrasada

    Ao preferir realizar essa técnica para impedir possível " crash intubatório ", ou seja, impedir que haja colapso cardiopulmonar pela piora da hipóxia agravada pela dificuldade ou incapacidade de intubação, deve-se seguir a seguinte conduta:
  • Paciente protegido com máscara cirúrgica em cefaloaclive a 30 o ;
  • Cetamina na dose de 1 mg/kg EV, em bólus; ou
    • Ketodex na dose de 1 mg ou 1 micrograma/kg EV, lentamente. Se necessário, realizar doses adicionais de 0,5 mg ou 0,5 micrograma/kg EV, até obter dissociação necessária;
  • Acoplar a máscara facial protegida com plástico transparente em toda a face. Não ventilar o paciente;
  • Succinilcolina na dose de 1 mg/kg EV; ou Rocurônio na dose de 1,2 mg/kg EV;
  • Se a situação permitir, pode-se realizar a IOT sem relaxante muscular;
  • Após 30/40 segundos, realizar intubação orotraqueal, seguindo todo o protocolo protetivo. O tubo só deve ser "aberto" após acoplado de forma stank no respirador;
  • " Crash intubatório" é o colapso cardiopulmonar proveniente de tentativas frustradas de intubação traqueal em pacientes com comorbidades prévias.

Troca do Tubo

  • Arrumar todo o material necessário antes da realização do procedimento;
  • Colocar o paciente em FiO 2 100%, soltar todas as fixações e ventilar por 3 minutos;
  • Colocar o ventilador em modo stand by ;
  • Desinflar o balonete e passar a sonda trocadora;
  • Trocar o tubo e insuflar o balonete;
  • Reinstalar o circuito e religar o ventilador;
  • Fazer confirmação com capnografia.

A decisão pela intubação orotraqueal deve considerar o contexto clínico global do paciente, sendo inviável adotar condutas únicas diante de quadros clínicos tão diversos. No entanto, pacientes com suspeita ou confirmação de Covid-19 que apresentem hipoxemia com saturação de oxigênio < 90% refratário ao suporte respiratório não invasivo. Nesses casos, a hipoxemia é um indicador mais sensível que a dispneia, já que alguns pacientes podem apresentar dessaturação significativa mesmo na ausência de queixa respiratória.

Evitar múltiplas tentativas de IOT em pacientes com covid-19. Sempre estar preparado para a possibilidade de via aérea cirúrgica.

  • Contaminação da equipe;
  • Agravamento da hipoxemia;
  • Colapso circulatório;
  • Parada cardiorrespiratória;
  • Complicações inerentes a uma IOT comum;
  • Óbito.

Autoria principal: Gabriela Queiroz (Anestesiologia).

Revisão: Yuri de Albuquerque (Medicina Intensiva). [cms-watermark] [cms-watermark]

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