Cateteres Venosos de Longa Permanência

Tipos

Parcialmente implantáveis (ou semi-implantáveis):

Hickman : Utilizado para administração de quimioterápicos. Em média, sua extensão é de 90 cm. Apresenta manguito de dácron a 30 cm de sua ponta no intuito de promover uma fibrose subcutânea, prevenindo migrações, retiradas inadvertidas e bloqueando o túnel do cateter que impede progressão de bactérias. Em alguns desses manguitos (também conhecidos como cuff ), há impregnação de antibióticos;
Permcath : Predominantemente utilizado para hemodiálise e eventualmente para plasmaférese. Diversificado principalmente quanto a sua extremidade distal. Tem o mesmo dispositivo de dácron em sua estrutura com o mesmo intuito e características citadas anteriormente;
CIPS : São os cateteres centrais de inserção periférica, conhecidos como PICs.

Totalmente implantáveis:

Port : A adição de um receptáculo ao cateter permite que este seja implantado no subcutâneo. Esse receptáculo é formado por uma membrana a ser puncionada através da pele do paciente. A previsão é de que apresentaria maior longevidade e maior conforto, porém, apenas a segunda previsão se mostrou absoluta e correspondeu a todas as expectativas.

Comparação

Parcialmente implantáveis:

Cuidado de manutenção mais trabalhoso;
Exigem cuidados com orifício de entrada;
Injeções de heparina frequentes;
Restringem certas atividades (natação);
Ótimo para terapia EV contínua e para coletas de amostras de sangue;
Custo de manutenção mais alto;
Remoção mais fácil.

Totalmente implantáveis:

Mínimos cuidados de manutenção;
Sem curativos;
Injeções de heparina mensais;
Menores restrições e melhor aceitação pelo paciente;
Ótimo para terapia EV intermitente e para quimioterapia; exigem punção com agulha;
Custos de instalação mais altos;
Exigem uma segunda cirurgia para remoção.

Seleção de Pacientes

Após estabelecida indicação do implante do cateter, alguns cuidados devem ser tomados:

Na pele onde será implantado o cateter, evitar posicionamento em pregas cutâneas;
Exames laboratoriais com parâmetros minimamente necessários: neutrófilos acima de 1.500 e plaquetas acima de 50.000;
Em grupos selecionados (ex.: radioterapia torácica prévia, múltiplos cateteres já implantados), eco Doppler venoso do sítio escolhido deve ser solicitado.

Contraindicações

Relativas:

Coagulopatias;
Trombocitopenia;
Paciente não cooperativo;
Alteração anatômica por trauma e/ou congênita;
Obesidade.

Absoluta:

Infeção ativa da pele e/ou de partes moles no local de implantação do cateter;
Lesão vascular proximal e/ou distal ao sítio de inserção do cateter;
Distorção anatômica do local, incluindo a presença de outros dispositivos como marca-passos e/ou cateteres para diálise.

Acessos Vasculares

Em geral, as vias de acesso são divididas em supradiafragmáticas (rotineiras e alternativas) e infradiafragmáticas (rotineiras e alternativas). Esta última via não é utilizada rotineiramente no implante de cateteres totalmente implantáveis.

A maior parte dos acessos é pela técnica de Seldinger, em ambiente estéril e com fluoroscopia em sala.

Supradiafragmáticas rotineiras:

Veia subclávia;
Veia jugular interna;
Veia jugular externa;
Veia cefálica.

Infradiafragmáticas rotineiras:

Veia femoral;
Veia safena magna.

Supradiafragmáticas alternativas:

Veias peitorais;
Tronco tireocervical;
Veia facial.

Infradiafragmáticas alternativas:

Veia epigástrica inferior.

Técnica

Os acessos rotineiros podem ser facilitados com o uso do ultrassom, reduzindo o acidente de punção. Em sua maioria, são confeccionados sob anestesia local injetável.

Jugular interna: Referência anatômica para punção é a fossa supraclavicular e o espaço situado entre o dois feixes do músculo esternocleidomastóideo.

Subclávia: Cerca de 1 cm abaixo da clavícula e entre os seus terços lateral e médio, é puncionado com agulha 18G em direção ao manúbrio e obliquada ligeiramente no sentido da profundidade.

Ou posiciona-se o paciente em decúbito dorsal horizontal com a cabeça em posição mediana inclinada para baixo a 30 graus (Trendelenburg), com o pescoço levemente estendido. O ponto de inserção do cateter é na junção do terço médio com o terço medial da clavícula. Após anestesia local, insere-se a agulha com ângulo de 30 graus em relação à pele até a passagem sob a clavícula (a agulha deve passar tangenciando a clavícula). A partir daí, a agulha é inclinada 10 a 15 graus e direcionada à fúrcula esternal.

Femoral: Puncionada medialmente à pulsação da artéria femoral.

Cefálica, epigástrica, peitorais, tronco tireocervical e facial: São vias utilizadas através de dissecção cirúrgica. Após passagem do fio-guia, uma imagem fluoroscópica deve ser obtida para localizar o posicionamento deste na veia cava. Neste momento, é confeccionado um sítio de saída do cateter na parede torácica (acesso supra), e o mesmo é passado por um túnel subcutâneo, tendo-se cuidado de deixar o manguito de dácron aproximadamente a 1 cm de saída do cateter. Em seguida, o cateter é fixado na pele.

Os totalmente implantáveis diferem na técnica apenas na fixação do receptáculo no subcutâneo.

Os CIPS são inseridos através da punção de uma veia periférica. Menor incidência de infecção, porém, maior taxa de trombose e flebite.

Complicações

Durante o procedimento:

Pneumotórax;
Punção arterial;
Arritmias (posicionamento intracavitário);
Sangramento; hematomas locais (que pode comprimir vias aéreas)
Migração; perda de fio-guia;
Embolia gasosa.

Tardias:

Infecção (a mais importante de todas e menos prevalente nos ports );
Sepse por cateter;
Trombose (apesar de ser bem relatado que este processo se dá início nos primeiros dias após o implante do cateter).

As infecções podem ser manejadas com o uso de antibioticoterapia e nem sempre é necessária a retirada do cateter, correspondendo a 60% dos casos.

As condições que impõem a retirada imediata do cateter são:

Infecção fúngica;
Exteriorização de pus pelos sítios de inserção;
Persistência do quadro infeccioso com uso de antibiótico;
Aspiração de secreção purulenta no subcutâneo;
Infecções recorrentes com culturas positivas.

O não funcionamento do cateter, seja por não ocorrer mais aspiração e/ou não infusão, ocorre pelas seguintes causas, principalmente:

Mau posicionamento da extremidade do cateter (tendo como solução reposicionamento com tração ou outras manobras via endovascular);
Fibrina envolta ao cateter;
Trombose venosa (retirada ou não do cateter, associada ou não à anticoagulação);
Coágulo na ponta do cateter (trata-se com infusão de fibrinolítico via cateter);
Oclusão por cristais precipitados (ocorre principalmente em casos de NPT, sendo o tratamento ideal a suspensão da substância que gerou a formação dos cristais).

Autoria

Autoria principal: Daniel Falcão Pereira da Fonseca (Cirurgia Vascular).

Revisão: Felipe Victer (Cirurgia Geral).

Equipe adjunta:

Aluisio Reis (Cirurgia Torácica);
Angelo Luís Tonon (Cirurgia Geral);
Bernardo Schwartz E. Mello (Cirurgia Geral e Medicina Intensiva);
Jader David Ricco (Cirurgia Oncológica);
Leonardo Dinis de Albuquerque (Cirurgia Geral);
Mariane Savio (Coloproctologia);
Matheus Meira (Cirurgia do Aparelho Digestivo e Videolaparoscopia);
Matheus Furtado (Cirurgia Cardiovascular);
Mateus Streva (Cirurgia Vascular);
Vanessa Nascimento (Cirurgia Pediátrica Geral pelo IFF/FIOCRUZ e Oncológica pelo INCA).

Referências Bibliográficas

Kolikof J, Peterson K, Baker AM. Central Venous Catheter. [Internet]. StatPearls. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing. (Accessed on March 06, 2023). [cms-watermark]

Brito CJ. Cirurgia Vascular (Cirurgia Endovascular Angiologia). 3a ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2014. [cms-watermark]

Carlotti APCP. Acesso vascular. Medicina. 2012; 45(2): 208-14. [cms-watermark]