Cetoacidose Diabética (CAD)

Protocolo de manejo e tratamento baseado em evidências

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1. Critérios Diagnósticos
  • Glicemia ≥ 200 mg/dL
  • Acidose metabólica: pH < 7,3 ou HCO₃ < 15 mEq/L
  • Cetose: Cetonúria ≥ 2+ ou Cetonemia ≥ 3 mmol/L
📋 Exames Laboratoriais Obrigatórios:

• Hemograma completo
• Glicemia venosa
• Gasometria arterial ou venosa
• Eletrólitos: Na⁺, K⁺, Cl⁻, Mg²⁺, P
• Função renal: Ureia e Creatinina
• Lactato sérico
• Cetonas séricas (β-hidroxibutirato, acetona, acetoacetato)
• Enzimas pancreáticas: Amilase e Lipase
• Urina tipo I (EAS)
• ECG de 12 derivações
• Radiografia de tórax

2. Hidratação Venosa (Primeira Hora)
💉 PRESCRIÇÃO - FASE DE HIDRATAÇÃO INICIAL
1.
SORO FISIOLÓGICO 0,9% (Cloreto de Sódio 0,9%) -------- 1000 mL
Infundir 15 a 20 mL/kg na primeira hora (aproximadamente 1.000 a 1.500 mL).
Velocidade de infusão: 1.000 a 1.500 mL/h
2.
SORO FISIOLÓGICO 0,9% (Cloreto de Sódio 0,9%) -------- 1000 mL
Após a primeira hora: infundir 100 mL/kg em 48 horas.
Velocidade aproximada: 250 a 500 mL/h
⚠️ ATENÇÃO - Ajuste do Sódio Corrigido:

Se Sódio corrigido > 150 mEq/L → Trocar para Soro Fisiológico 0,45% (NaCl 0,45%)

Paciente hipervolêmico ou insuficiência cardíaca:
Realizar hidratação com parcimônia, ajustar volume conforme balanço hídrico.
3. Correção de Sódio pela Glicemia
📌 Por que corrigir o sódio?

A hiperglicemia dilui o sódio sérico, criando uma "pseudohiponatremia". O sódio corrigido mostra o valor REAL de sódio no sangue e orienta qual soro usar na hidratação.

Sódio Corrigido pela Glicemia
136.4 mEq/L
Fórmula: Na⁺ corrigido = Na⁺ medido + 0,016 × (Glicemia - 100)
⚠️ Reposição de Bicarbonato (apenas se necessário):
Indicação: pH < 6,9 a 7,0
💉 PRESCRIÇÃO - BICARBONATO
1.
BICARBONATO DE SÓDIO 8,4% ------------ 100 mL
Diluir em 400 mL de Água Destilada
Infundir em 2 horas (velocidade: 250 mL/h)
4. Potássio - Trava de Segurança
📌 Monitorização do Potássio:

Dosar K⁺ a cada 2 horas durante tratamento com insulina.
Objetivo: manter K⁺ entre 4,0 - 5,0 mEq/L

5. Insulinoterapia
⚠️ PRÉ-REQUISITO OBRIGATÓRIO:
Apenas iniciar insulina se K⁺ > 3,3 mEq/L
💉 BOLUS INICIAL (Ataque)
7.0 - 10.5 UI
Dose: 0,1 a 0,15 UI/kg - Aplicar em bolus EV
💉 PRESCRIÇÃO - BOMBA DE INFUSÃO CONTÍNUA (BIC)
1.
INSULINA REGULAR 100 UI/mL -------------------- 1 mL (100 UI)
Diluir 1 mL (100 UI) em 100 mL de Soro Fisiológico 0,9%
(Solução 1:1 → Concentração final: 1 UI/mL)
2.
PROGRAMAR BOMBA DE INFUSÃO (BIC)
Velocidade inicial: 7.0 mL/h
(Dose: 0,1 UI/kg/h = 7.0 UI/h)
📊 Monitorização Glicêmica:
  • • Glicemia capilar de 1/1 hora
  • • Meta de queda: 50-70 mg/dL por hora ou 50% em 2 horas
🍬 Adição de Glicose (quando glicemia < 200-250 mg/dL):
💉 PRESCRIÇÃO - REDUÇÃO DE INSULINA + GLICOSE
1.
REDUZIR BOMBA DE INFUSÃO (BIC)
Nova velocidade: 3.5 mL/h
(Dose reduzida: 0,05 UI/kg/h = 3.5 UI/h)
2.
SORO GLICOSADO 5% -------------------- 1000 mL
Adicionar na hidratação venosa
Infundir 100-200 mL/h
Manter glicemia entre 150-200 mg/dL até resolução da acidose
6. Reavaliação Horária e Ajustes
🚨 Hipoglicemia (Glicemia < 70 mg/dL):
• SUSPENDER infusão de insulina imediatamente
• Aplicar 40 mL de Glicose 50% EV em bolus (4 ampolas)
• Repetir glicemia capilar em 15 minutos
7. Critérios de Resolução da CAD
Glicemia < 200 mg/dL
HCO₃ > 18 mEq/L
pH > 7,3
Ânion Gap < 12
Ausência de Cetose (Cetonúria negativa ou Cetonemia < 0,6 mmol/L)
🔄 TRANSIÇÃO PARA INSULINA SUBCUTÂNEA (Overlap)

Antes de suspender a BIC:
• Aplicar 10 UI de Insulina Regular SC
• Aguardar 1 hora para desligar a bomba de infusão contínua

Esquema Basal-Bolus (0,2 - 0,5 UI/kg/dia):
• 50% Insulina NPH:
   → 2/3 da dose pela manhã
   → 1/3 da dose à noite

• 50% Insulina Regular:
   → 1/3 em cada refeição (café, almoço, jantar)